Системный подход в лечении атопического дерматита. Атопический дерматит, современная стратегия в терапии

Системный подход в лечении атопического дерматита. Атопический дерматит, современная стратегия в терапии

В. А. Ревякина*, доктор медицинских наук, профессор
A. В. Таганов** Е. Д. Кувшинова*
И. А. Ларькова*, кандидат медицинских наук
B. А. Мухортых*
* ФГБУН ФИЦ ПБ, Москва ** ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Резюме. Рассмотрены подходы к диагностике и терапии атопического дерматита (АтД), фенотипы АтД и современные представления о патогенезе этого заболевания, основные принципы комплексного лечения детей с АтД, включая диетотерапию и препараты для системной и наружной терапии АтД. Ключевые слова : дети, атопический дерматит, филаггрин, эпидермальный барьер. Atopic dermatitis, modern strategy in the therapy

V. A. Revyakina, A. V. Taganov, E. D. Kuvshinova, I. A. Larkova, V. A. Mukhortykh

Abstract . Approaches to the diagnostics and therapy of atopic dermatitis (AtD) were studied, as well as AtD phenotypes and modern views on pathogenesis of this disease, main principles of complex therapy for children with AtD, including dietary therapy and preparations for systemic and topical AtD therapy.
Keywords : children, atopic dermatitis, filaggrin, epidermal barrier.

Атопический дерматит (АтД) - широко распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи, в развитии которого участвуют сложные генетические и иммунные механизмы . Заболевание возникает в раннем детском возрасте, особенно у детей с наследственной предрасположенностью к атопии, характеризуется рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов воспаления. Многочисленные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о различных фенотипах АтД, обуславливающих неодинаковый ответ и эффективность на проводимую стандартную терапию, что связано с многообразием триггерных факторов и разнообразием факторов окружающей среды в разных странах мира, влияющих на течение заболевания . В настоящее время большинство исследователей выделяют группу больных с ранним дебютом заболевания и высоким риском развития респираторных проявлений аллергии, таких как бронхиальная астма и аллергический ринит. Отмечено, что сопутствующие заболевания достоверно чаще развиваются у детей раннего возраста с тяжелым течением АтД .

Филаггрин где содержится.

Образуется филаггрин из профилаггрина . Профилаггрин — большой (> 400 kDa) нерастворимый полипротеин, который в результате дефосфорилирования и разложения образует мономеры филаггрина в роговом слое кожи. Профилаггрин представляет собой основной компонент кератогиалиновых гранул, которые видны в световой микроскоп в зернистом слое эпидермиса .

Мономерный филаггрин связывается с кератином 1 и 10 и другими промежуточными белками — филаментами кератинового цитоскелета, образуя тесные связи между этими волокнами; таким образом, происходит коллапс и уплощение клеток на поверхности рогового слоя с образованием чешуек (у млекопитающих на кератиновые волокна и связывающий их филаггрин приходится 80—90 % общей массы белка эпидермиса).

. .

Натрия тиосульфат в дерматологии. Фармакологические свойства

Фармакокинетика.

Фармакокинетика

Абсорбция

Тиосульфат натрия, принимаемый перорально, абсорбируется несистемно. Внутривенная инъекция тиосульфата натрия 100%-биодоступна. Распределение

Тиосульфат натрия быстро распространяется во внеклеточной жидкости после внутривенного введения. Объем распределения тиосульфата натрия составляет 150 мл / кг.

Биотрансформация и элиминация

Большая часть тиосульфата окисляется до сульфата или включается в эндогенные соединения серы; небольшая часть выделяется из почек. Приблизительно 20-50% экзогенно-вводимого тиосульфата удаляется в неизмененном состоянии через почки. После внутривенной инъекции 1 г тиосульфата натрия его период полувыведения в сыворотке крови составлял приблизительно 20 минут. Однако после внутривенной инъекции значительно более высокой дозы тиосульфата натрия (150 мг / кг, то есть 9 г на 60 кг массы тела) у нормальных здоровых мужчин, указанный период полувыведения составлял 182 минуты.

Фармакодинамика

Высокие дозы цианида могут привести к смерти в течение нескольких минут из-за ингибирования цитохромоксидазы, что приводит к остановке клеточного дыхания. В частности, цианид быстро связывается с цитохромом а3, компонентом комплекса оксидазы цитохрома с митохондриями. Ингибирование цитохрома а3 тормозит использование клетки кислородом и приводит к анаэробному метаболизму, в результате чего образуется лактат, клеточная гипоксия и метаболический ацидоз. При массивном остром отравлении цианидом механизм токсичности может также включать и другие ферментные системы. Синергия, возникающая в результате лечения отравления цианидом комбинацией нитрита натрия и тиосульфата натрия, является результатом различий в их первичных механизмах действия в качестве противоядия при отравлении цианидом.

Нитрит натрия, как полагают, оказывает терапевтический эффект путем его взаимодействия с гемоглобином с образованием метгемоглобина (окисленной формы гемоглобина, неспособной к переносу кислорода, но обладающей высоким сходством с цианидом). Цианид предпочтительно связывается с метгемоглобином над цитохромом а3, образуя нетоксичный цианометрический гемолиз. Метгамоглобин вытесняет цианид из цитохромоксидазы, что позволяет возобновить аэробный метаболизм. Химическая реакция заключается в следующем:

NaNO2 + гемоглобин → Meтгемоглобин

HCN + Meтгемоглобин → цианометгемоглобин

Вазодилатация также участвует, по крайней мере, в какой-то части терапевтического эффекта нитрита натрия. Было высказано предположение, что метагемобинемия, индуцированная нитритом натрия, может быть более эффективной против отравления цианидом, чем сопоставимые уровни метгемоглобинемии, вызванные другими окислителями. Кроме того, нитрит натрия, по-видимому, сохраняет некоторую эффективность даже тогда, когда образование метгемоглобина ингибируется метиленовым синим.

Как восстановить филаггрин. Филагрин и дерматиты

В атопичной коже было обнаружено нарушение образования и транспортировки пластинчатых гранул, что грозило пациентам дефицитом кислот, ферментов и липидов в составе рогового слоя эпидермиса и нарушением барьерной функции кожи¹⁴.

Логично, что воздействие на эти звенья с помощью наружной терапии могут улучшить самочувствие пациентов.

Однако американский дерматолог Питер Элиас отмечает, что не все увлажняющие средства полезны – некоторые могут негативно влиять на функцию кожи и при этом могут вызвать или усугубить воспаление у пациентов с атопическим дерматитом. Частые случаи чувствительной кожи у пациентов с АД, о которых сообщают сами пациенты, могут отражать потенциальную токсичность таких препаратов. До сих пор остается без ответа вопрос, могут ли неправильные составы также оказаться контрпродуктивными для других типов чувствительной кожи, таких как розацеа.

Элиас обнаружил, что терапия, направленная на восстановление барьерной функции кожи на основе физиологических липидов (когда она состоит из 3 ключевых липидов рогового слоя в достаточных количествах и в соответствующем молярном соотношении) может корректировать аномалии барьера, тем самым уменьшая воспаление при дерматите и, возможно, при других воспалительных дерматозах, таких как как взрослые экземы и, возможно, даже псориаз¹⁵.

В настоящее время в Великобритании и США проводятся технико-экономические исследования для изучения терапевтического потенциала усиления барьера с помощью смягчающих средств, и появляются экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что ген FLG поддается повышающей регуляции. Выяснение относительной важности различных функций профилаггрина/филагрина/аминокислот позволит в дальнейшем разработать стратегии по усилению или замещению этих молекул в коже человека¹⁶.

Примечательно, что экзема, в отличие от псориаза, в настоящее время не имеет широкого эффективного биологического лечения, и для определения соответствующих биологических мишеней требуется более четкое понимание ключевых функциональных механизмов. В то же время есть возможность сосредоточиться на улучшении барьера с помощью специально разработанных смягчающих средств, таких как керамид-липид или замена филагрина¹⁷.

Мутации в гене, кодирующем профилагрин, являются сильнейшими факторами риска кожных заболеваний. Около 50 % пациентов с дерматитом несут мутации потери функции филагрина¹⁸.

Эспарса-Гордильо и др. указали, что от 10 до 20 % людей в промышленно развитых странах страдают экземой с сильной предрасположенностью среди детей, когда мать является носителем мутации FLG¹⁹.

Вульгарный ихтиоз — одно из наиболее распространенных кожных заболеваний, характеризующееся сухостью, шелушением кожи, с распространенностью не менее 1 случая на 250 человек²⁰.

Атопический дерматит представляет собой воспалительное заболевание, часто с открытыми поражениями, которым страдают 14 % детей в США и до 25 % в Великобритании и Скандинавии. АД является наиболее распространенным хроническим заболеванием кожи в раннем детстве, манифестирует в возрасте от 2 до 3 лет, после чего прогрессирование снижается до нескольких процентов у взрослых²¹.

Дефицит филагрина — не единственная причина дерматитов. Множественные мутации в других генах, а также факторы окружающей среды могут провоцировать подобные состояния²².

В настоящее время дерматология и косметология стремится разрабатывать методики лечения дерматозов с особым акцентом на факторы, которые регулируют экспрессию гена филагрина²³.

Тиосульфат натрия для лица. Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А. Д. Адо

Рекомендуется исключить из рациона:

• цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.);
• орехи (фундук, миндаль, арахис
• др.);
• рыбу и рыбные продукты (свежая и соленая рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и др.);
• птицу (гусь, утка, индейка, курица и др.) и изделия из них;
• шоколад и шоколадные изделия;
• кофе;
• копченые изделия;
• уксус, горчицу, майонез и прочие специи;
• хрен, редис, редьку;
• томаты, баклажаны;
• грибы;
• яйца;
• молоко пресное;
• клубнику, землянику, дыню, ананас;
• сдобное тесто;
• мед;
• алкогольные напитки (категорически запрещены)

В пищу можно употреблять:

• мясо говяжье отварное;
• супы крупяные, овощные (на вторичном говяжьем бульоне; вегетарианские);
• масло сливочное, оливковое, подсолнечное;
• картофель отварной;
• каши: гречневую, геркулесовую, рисовую;
• молочнокислые продукты - однодневные (творог, кефир, простокваша);
• огурцы свежие, петрушку, укроп;
• яблоки печеные, арбуз;
• чай;
• сахар;
• компоты из яблок, слив, смородины, вишни, сухофруктов;
• белый несдобный хлеб.

Пищевой рацион предусматривает употребление около 2800 ккал (15 г белков, 200 г углеводов, 150 г жиров).

Среди широкого спектра лечебных мероприятий наружная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении АтД. Лечение проводят с учетом возраста, клинической формы, стадии болезни, распространенности и тяжести процесса, эффективности и переносимости предшествующих методов лечения, сопутствующей патологии .

Наружная терапия должна отвечать следующим требованиям:

• устранять или уменьшать зуд;
• купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные процессы в коже;
• предупреждать и устранять вторичное инфицирование;
• увлажнять и смягчать кожу;
• восстанавливать защитные свойства кожи.

Среди всех средств, применяемых в наружной терапии АтД, наиболее широкое распространение получили топические КС . Наружное применение КС основано на их противовоспалительном, иммуносупрессивном, антиаллергическом, противозудном действии . Применение КС показано при выраженных воспалительных явлениях, сильном зуде и при отсутствии эффекта от применения традиционных наружных средств. КС наносят только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу. Предпочтение отдают препаратам последнего поколения, характеризующимся высокой эффективностью, минимальными побочными эффектами, а также пролонгированным действием (мометазона фуроат — элоком, метилпреднизолона ацепонат — адвантан). Выпускают КС в различных лекарственных формах (лосьон, аэрозоль, гель, крем, мазь), выбор которых зависит от остроты и локализации кожных проявлений.

Назначая топические КС, необходимо помнить о возможных побочных эффектах, которые могут быть местными и системными . Механизм развития местных побочных эффектов связан главным образом с тем, что при наружном использовании КС тормозят пролиферацию фибробластов, синтеза коллагена и мукополисахаридов, а также вызывают задержку митозов клеток эпидермиса и дермы.

Побочные действия чаще отмечаются при длительном применении фторированных препаратов и проявляются в основном следующими местными признаками: атрофией кожи, телеангиэктазиями, гипертрихозом, стероидными акне, стриями, вторичной пиодермией, нарушением пигментации.

На коже лица и шеи длительно использовать КС, особенно фторсодержащие, не рекомендуется. Исключение составляют нефторсодержащие препараты последнего поколения — элоком, локоид, адвантан, афлодерм, которые можно применять более продолжительное время.

Топические КС классифицируют по составу действующих веществ, по содержанию или отсутствию фтора, по силе противовоспалительной активности.