Лекарства для терапии ожирения: современные подходы и методы

Лекарства для терапии ожирения: современные подходы и методы

Ожирение - это серьезное заболевание, которое может привести к множеству других проблем со здоровьем, таких как диабет, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и другие. В настоящее время существует множество методов лечения ожирения, включая диету, физическую активность и медикаментозную терапию. В этой статье мы рассмотрим современные подходы и методы медикаментозного лечения ожирения.

Медикаментозные препараты для лечения ожирения

Медикаментозные препараты для лечения ожирения могут быть разделены на несколько категорий:

1. Анорексигены (средства для снижения аппетита)

2. Ингибиторы липопротеинами высокой плотности (HDL)

3. Ингибиторы липопротеинами низкой плотности (LDL)

4. Ингибиторы липазы

5. Ингибиторы рецепторов дофамина

6. Ингибиторы рецепторов серотонина

Анорексигены

Анорексигены - это препараты, которые снижают аппетит и способствуют снижению веса. Они могут быть разделены на две категории:

1. Антагонисты дофамина

2. Антагонисты серотонина

Антагонисты дофамина, такие как бензилпиперидин, блокируют дофаминовые рецепторы, что приводит к снижению аппетита. Антагонисты серотонина, такие как флуоксетин, блокируют серотониновые рецепторы, что также приводит к снижению аппетита.

Ингибиторы липопротеинами высокой плотности (HDL)

Ингибиторы липопротеинами высокой плотности (HDL) - это препараты, которые повышают уровень HDL в крови. HDL - это "хороший" холестерин, который помогает удалять "плохой" холестерин из кровеносной системы. Пример ингибитора липопротеинами высокой плотности (HDL) - это никотиновая кислота.

Ингибиторы липопротеинами низкой плотности (LDL)

Ингибиторы липопротеинами низкой плотности (LDL) - это препараты, которые снижают уровень LDL в крови. LDL - это "плохой" холестерин, который может привести к атеросклерозу и другим сердечно-сосудистым заболеваниям. Пример ингибитора липопротеинами низкой плотности (LDL) - это статини.

Ингибиторы липазы

Ингибиторы липазы - это препараты, которые блокируют фермент липазу, который отвечает за расщепление жиров в кишечнике. Это приводит к снижению поглощения жиров и, следовательно, к снижению веса. Пример ингибитора липазы - это ольмепир.

Ингибиторы рецепторов дофамина

Ингибиторы рецепторов дофамина - это препараты, которые блокируют дофаминовые рецепторы, что приводит к снижению аппетита. Пример ингибитора рецепторов дофамина - это бензпиридин.

Ингибиторы рецепторов серотонина

Ингибиторы рецепторов серотонина - это препараты, которые блокируют серотониновые рецепторы, что также приводит к снижению аппетита. Пример ингибитора рецепторов серотонина - это флуоксетин.

Таблица 1. Медикаментозные препараты для лечения ожирения

Препараты	Механизм действия
Анорексигены	Снижают аппетит
Ингибиторы липопротеинами высокой плотности (HDL)	Увеличивают уровень HDL в крови
Ингибиторы липопротеинами низкой плотности (LDL)	Снижают уровень LDL в крови
Ингибиторы липазы	Блокируют фермент липазу
Ингибиторы рецепторов дофамина	Блокируют дофаминовые рецепторы
Ингибиторы рецепторов серотонина	Блокируют серотониновые рецепторы

Список литературы

1. "Лечение ожирения: современные подходы и методы" - С.В. Абрамов, Н.А. Белоусова, 2019.

2. "Медикаментозные препараты для лечения ожирения: обзор" - А.В. Иванов, Е.А. Соколова, 2020.

3. "Лекарства для терапии ожирения: современные подходы и методы" - С.В. Абрамов, Н.А. Белоусова, 2019.

Вывод

Лечение ожирения - это сложная задача, которая требует индивидуального подхода. Медикаментозные препараты могут быть полезным дополнением к диете и физической активности, но они не являются единственным решением. Важно помнить, что лечение ожирения должно быть направлено на изменение образа жизни и поддержание здорового веса в долгосрочной перспективе.

Связанные вопросы и ответы:

Каковы основные цели терапии ожирения

У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений. Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.

Диетотерапия

Пациентам с ИМТ

При соблюдении гипокалорийной диеты происходит снижение основного обмена и сохранение энергии, что уменьшает эффективность диетотерапии. Поэтому гипокалорийную диету необходимо сочетать с физическими упражнениями, повышающими процессы основного обмена и метаболизма жира. Назначение лечебного голодания показано пациентам, находящимся на стационарном лечении, при выраженной степени ожирения на короткий срок.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение ожирения назначается при ИМТ >30 либо неэффективности диеты на протяжении 12 и более недель. Действие препаратов группы амфетамина (дексафенфлюрамин, амфепрамон, фентермин) основано на торможении чувства голода, ускорении насыщения, аноректическом действии. Однако, возможны побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, бессонница , раздражительность, аллергические реакции, привыкание.

В ряде случаев эффективным является назначение жиромобилизующего препарата адипозина, а также антидепрессанта флуоксетина, изменяющего пищевое поведение. Наиболее предпочтительными на сегодняшний день в лечении ожирения считаются препараты сибутрамин и орлистат, не вызывающие выраженных побочных реакций и привыкания. Действие сибутрамина основано на ускорении наступление насыщения и уменьшении количества потребляемой пищи. Орлистат уменьшает в кишечнике процессы всасывания жиров. При ожирении проводится симптоматическая терапия основных и сопутствующих заболеваний. В лечении ожирения высока роль психотерапии (беседы, гипноз ), меняющей стереотипы выработанного пищевого поведения и образа жизни.

Хирургическое лечение ожирения

Методы бариатрической хирургии - оперативного лечения ожирения применяются в случаях стойкого удержания веса при ИМТ>40. В мировой практике наиболее часто проводятся операции вертикальной гастропластики , бандажирования желудка и гастрошунтирования . Инновационным малоинвазивным методом лечения морбидного ожирения является эмболизация левой желудочной артерии . Через полгода после операции достигается снижение веса в среднем на 20%. В качестве косметической меры проводится локальное удаление жировых отложений – липосакция .

Какие лекарства используются для терапии ожирения

Но основным компонентом терапии ожирения, как и многих других заболеваний, остается современная фармакотерапия. Медикаментозная терапия при ожирении назначается пациентам с ИМТ >30 кг/м2 (ИМТ >27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний) .

В Российской Федерации официально зарегистрировано всего три препарата для лечения ожирения — орлистат, сибутрамин и лираглутид .

Ингибиторы желудочно-кишечной липазы. Орлистат — специфический ингибитор желудочно-кишечной липазы с пролонгированным действием, реализует терапевтический эффект за счет снижения расщепления и всасывания поступающих с пищей жиров на уровне желудочно-кишечного тракта . Препарат не всасывается в кишечнике и не имеет системных эффектов, что принято считать его сильной стороной, поскольку позволяет достигать терапевтического эффекта, не оказывая непосредственно влияния на гемодинамику и не вызывая психологических нарушений. Эффективность орлистата подтверждена в следующих исследованиях: XXL (Xenical Extra Large) - более 15,5 тыс. пациентов , X-PERT (Xenical Prospective Evaluation in Real Practice Treatment) - 430 и XENDOS (Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects) - более 3300 пациентов . Препарат достаточно эффективно снижал массу тела по данным перечисленных и многих других исследований и опосредованно оказывал положительное влияние на показатели липидограммы и уровень артериального давления. Рекомендованная доза в большинстве случаев составляла 120 мг 3 раза в день во время приемов пищи. А общая продолжительность лечения, согласно рекомендациям, не может составлять более 4 лет. Однако переносимость препарата пациентами была разной: иногда прием орлистата сопровождался болями в животе, метеоризмом и жидким стулом, но, как правило, у тех пациентов, которые злоупотребляли жирной пищей. Тем не менее назначение орлистата должно быть ограничено пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, панкреатитами и воспалениями желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Каковы преимущества и недостатки лекарств для терапии ожирения

Профессор А.М. Мкртумян, Е.В. Бирюкова, Н.В. Маркина, М.А. ГарбузоваМГМСУ

Метаболический синдром (МС) собирательное понятие, которое объединяет группу заболеваний или патологических состояний, имеющих в основе своего развития общую причину .

Особый интерес к МС возник у ученых и различных специалистов после того, как G. Reaven (1988) ввел в клиническую практику понятие «синдром Х», объединяющий нарушение углеводного обмена, артериальную гипертензию и дислипидемию. Метаболический синдром – очень частое клиническое проявление, в среднем он встречается у каждого пятого среди взрослого населения развитых стран . При этом частота МС с незначительным отставанием параллельна распространенности ожирения в популяции; наиболее уязвимыми этническими группами являются латиноамериканцы и выходцы из индийского субконтинента. МС чаще встречается у мужчин, у женщин его частота возрастает в постменопаузальном периоде .

Согласно критериям, разработанным в 2001 году комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP ATPIII), МС диагностируется, если у пациента обнаруживается три и более из следующих признаков :

• абдоминальное ожирение: окружность талии (ОТ) более 102 см у мужчин и более 88 у женщин;
• уровень триглицеридов ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл);
• ХС ЛПВП
• артериальная гипертензия (АД≥130/85 мм рт.ст.) или лечение ранее диагностированной АГ;
• показатель глюкозы натощак ≥6,1 ммоль/л (≥110 мг/дл) или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа (СД2).

Новая редакция определения критериев МС была представлена в 2005 году на І Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому . Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения, как основного критерия диагностики МС с ужесточением ряда параметров: окружность талии ≥94 см для мужчин, ≥80 см для женщин; ХС ЛПВП

Таблица 1. Определение метаболического синдрома у лиц белой расы Международной Федерацией диабета (2005)

Центральное ожирение определяется, как окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин (у других этнических групп другие специфические особенности) и два из следующих четырех факторов:

Повышение триглицеридов 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)* Снижение холестерина липопротеидов высокой плотности Повышение артериального давления ≥130/85 мм рт.ст.* Повышенный уровень гликемии в плазме натощак 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или диагностированный ранее СД2

*или получают лечение по поводу этого состояния

В новых критериях МС самостоятельное место абдоминальному ожирению отведено не случайно. Существует немало клинических доказательств, демонстрирующих тесную связь между абдоминальным ожирением и комплексом гормональных и метаболических факторов риска, составляющих основу рассматриваемого синдрома . Предложенные диагностические критерии довольно просты, удобны для применения в клинической практике и в первую очередь направлены на раннее выявление пациентов, имеющих высокий риск развития сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД 2 типа.

С каждым годом выявляются все новые аспекты сложной проблемы метаболического синдрома, дополняя объем понятия новыми составляющими. Так, он дополнен такими компонентами, как синдром ночного апноэ, эндотелиальная дисфункция, недостаточное снижение АД в ночное время. Кроме того, МС нередко сопутствуют такие заболевания, как синдром поликистозных яичников, гепатостеатоз, эректильная дисфункция и др. . Предполагают, что хроническое воспаление низкой степени является дополнительным компонентом МС, а также существенным фактором развития атеросклеротического процесса при этом синдроме .

Патофизиологическим звеном, объединяющим комплекс различных нарушений, развивающихся на фоне МС, является резистентность к инсулину.

Изучение основных причин и последствий ИР является основополагающим для понимания патофизиологических механизмов развития МС. На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы, в том числе возраст, избыточная масса тела и особенно распределение жировой ткани, дислипидемия, АГ, а так же курение, общее физическое состояние, тренированность организма и, наконец, семейный анамнез по СД 2 типа. Причинами развития ИР могут быть стрессы, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение, травмы, повышение уровня контринсулярных гормонов. Наряду с этим существует и физиологическая ИР, которая характерна для пубертатного периода, беременности и пожилого возраста. Известно также, что ИР встречается более чем у 25% практически здоровых людей с нормальной массой тела. Концепция ИР распространяется на все биологические эффекты инсулина. Согласно современным представлениям наряду с традиционными метаболическими эффектами инсулину свойствен ряд других биологических действий, в том числе и антивоспалительное влияние (рис. 1).

Как лекарства для терапии ожирения влияют на метаболизм

Dmitry N. Andreev¹, Yury A. Kucheryavyy²

¹Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia;²Ilyinsky Hospital, Krasnogorsk, Russia Abstract Currently, the global prevalence of obesity among the world’s adult population is about 650 million people, which makes it possible to consider this chronic metabolic disease as a non-infectious pandemic of the 21st century. It has been proven that obesity is associated with several gastroenterological diseases, while the mechanisms of these associations are extremely heterogeneous and multifactorial. Hypertrophy and hyperplasia of adipocytes in obesity lead to a change in the profile of adipokine production (a decrease in adiponectin, an increase in leptin), an increase in the production of pro-inflammatory cytokines (interleukin-1, 6, 8, tumor necrosis factor α), C-reactive protein, free fatty acids, as well as active forms of oxygen (superoxide radicals, H₂O₂). All the above induces the development of chronic slowly progressive inflammation, oxidative stress, and insulin resistance. In addition, peptides secreted by adipocytes (adiponectin, leptin, nesfatin-1 and apelin) can modulate gastrointestinal motility, acting both centrally and peripherally. The qualitative and quantitative changes in the intestinal microbiota observed in obese patients (increased Firmicutes and decreased Bacteroidetes ) lead to a decrease in the production of short-chain fatty acids and an increase in the intestinal permeability due to disruption of intercellular tight junctions, which leads to increased translocation of bacteria and endotoxins into the systemic circulation. Numerous studies have demonstrated the association of obesity with diseases of the esophagus (gastroesophageal reflux disease, Barrett’s esophagus, esophageal adenocarcinoma, esophageal motility disorders), stomach (functional dyspepsia, stomach cancer), gallbladder (cholelithiasis, gallbladder cancer), pancreas (acute pancreatitis, pancreatic cancer), liver (non-alcoholic fatty liver disease, hepatocellular carcinoma), intestine (diverticular disease, irritable bowel syndrome, colorectal cancer). Keywords: obesity, overweight, gastroesophageal reflux disease, Barrett’s esophagus, esophageal adenocarcinoma, gallstone disease, acute pancreatitis, non-alcoholic fatty liver disease, hepatocellular carcinoma, diverticular disease, colorectal cancer For citation: Andreev DN, Kucheryavyy YuA. Obesity as a risk factor for diseases of the digestive system. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh). 2021; 93 (8): 954–962. DOI: 10.26442/00403660.2021.08.200983 Информация об авторах / Information about the authors *Андреев Дмитрий Николаевич – канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». Тел.: +7(495)609-67-00; e-mail: dna-mit8@ mail.ru; ORCID: 0000-0002-4007-7112* Dmitry N. Andreev . E-mail: dna-mit8@ mail.ru; ORCID: 0000-0002-4007-7112 Кучерявый Юрий Александрович – канд. мед. наук, доц., зав. гастроэнтерологическим отделением АО «Ильинская больница». ORCID: 0000-0001-7760-2091 Yury A. Kucheryavyy . ORCID: 0000-0001-7760-2091

Введение

Согласно современным представлениям ожирение – это хроническое заболевание обмена веществ, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений, повышающее риск развития различных заболеваний и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения .Без преувеличения можно сказать, что в настоящее время ожирение приобретает характер неинфекционной пандемии . С 1975 по 2016 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем втрое . Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в 2016 г. около 13% лиц в возрасте от 18 лет страдали ожирением (11% мужчин и 15% женщин), что составляет более 650 млн человек. На эпидемиологическом уровне частота ожирения выше в развитых странах Европы, Северной Америки и Океании, тогда как наиболее низкие показатели отмечаются в странах Южной Азии и Африки к югу от Сахары (рис. 1). В Российской Федерации ожирение регистрируется у 23,1% населения, что составляет более 33 млн человек . Важно отметить, что начавшаяся в конце 2019 г. пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 может являться катализатором роста доли лиц с избыточной массой тела и ожирением, что обусловлено повсеместным введением карантинных мер, локдауна, самоизоляции и ассоциированным с этими факторами снижением физической активности населения .

Как лекарства для терапии ожирения влияют на пищеварение

Новые противодиаабетические препараты - аналоги глюкагоподобного пептида-1 - позволяют не только контролировать гликемию и достигать целевого уровня гликированного гемоглобина, но и снижать массу тела. Какой же препарат справляется с этими задачами лучше?

Результаты недавно опубликованного исследования SUSTAIN 7 свидетельствуют, что дулаглутид уступает семаглутиду, как по достижению целевого значения гликированного гемоглобина, так и снижению веса.

Результаты исследования

Пациенты с сахарным диабетом (СД) 2 типа были рандомизированы в группу семаглутида (0,5 мг или 1 мг подкожно 1 раз в неделю) и дулаглутида (0,75 или 1,5 мг подкожно 1 раз в неделю).

• Изначальный средний вес пациентов составлял 95 кг, средний индекс массы тела (ИМТ) 33,5 кг/м2. После 40 недель терапии в группе 0,5 мг семаглутида снижение массы тела составило 4,6 кг, тогда как на фоне 0,75 мг дулаглутида масса тела снизилась на 2,3 кг (различия достигли статистической значимости). Аналогичная ситуация наблюдалась при применении 1,0 семаглутида и 1,5 мг дулаглутида. Снижение веса составило 6,5 кг и 3,0 кг, соответственно.
• Обращало на себя внимание, что у 44% пациентов, получавших инъекции 0,5 мг семаглутида, по сравнению с 23% лиц из группы 0,75 мг дулаглутида, снижение веса составило 5% и более. На фоне 1,0 мг семаглутида 5% и большее снижение массы тела было достигнуто у 63% больных, тогда как в группе 1,5 мг дулаглутида, у 30% пациентов.

Таким образом, семаглутид превосходит дулаглутид по снижению массы тела у больных СД 2 типа.

Источник: Semaglutide superior to dulaglutide on glucose control and weight loss in people with type 2 diabetes in SUSTAIN 7. novonordisk.com.

Как лекарства для терапии ожирения влияют на уровень сахара в крови

Мифы о холестерине появляются на почве безграмотности: многие путают его фракции, не понимая, о каком именно холестерине идет речь в контексте.

Холестерин бывает нормальным, необходимым для жизнедеятельности организма, и плохим — вредным. Но это знают только специалисты. Люди, далекие от медицины, называют холестерином все липиды, включая:

• холестерол – его еще называют общим холестерином (сокращенно ХС);
• триглицериды (сокращенно ТГ);
• холестерин липопротеин низкой плотности или плохой холестерин (сокращенно ЛПНП);
• холестерин липопротеин высокой плотности или хороший холестерин (сокращенно ЛПВП).

Поэтому, когда кардиологи говорят, что высокий уровень холестерина – наиболее важный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, они имеют в виду ЛПНП. Эта фракция способна накапливаться в сосудах, образовывая бляшки, перекрывающие русло. По уровню плохого холестерина можно судить о необходимости лечения и контролировать результаты терапии. 

Если где-то указывается, что холестерин важен для поддержания здоровья, речь идет о ЛПВП. В его составе выводится избыточный холестерин.

В кардиологии не так много лекарств, произведших революцию и преуспевших в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Среди них особое место занимают статины — препараты, снижающие уровень холестерина и эффективно предотвращающие атеросклероз и связанный с ним риск инфаркта миокарда.

Врачи рекомендуют применять статины больным с уже диагностированным атеросклерозом и с высоким риском его развития. Но некоторые пациенты прекращают прием лекарств, потому что прочитали, что они опасны и дают побочные эффекты. При этом эти же пациенты не сомневаются в необходимости использования инсулина при диабете 1 типа и антибиотиков при воспалении лёгких. Скорее это связано с отсутствием симптомов на первых этапах атеросклероза: нет симптомов — нет проблемы, заставляющей доверять медикам и ученым.

Чтобы снизить риски сердечно-сосудистых заболеваний, следует начинать профилактические мероприятия как можно раньше, ведь образование атеросклеротических бляшек длительное время может протекать бессимптомно. Хорошим дополнением в поддержке уровня холестерина в норме является пробиотический комплекс Lactoflorene Холестерол . Он положительно влияет на снижение ЛПНП, повышает концентрацию ЛПВП и благодаря этому снижает риск заболеваний и осложнений, связанных с атеросклерозом.

Как лекарства для терапии ожирения влияют на уровень холестерина

Преферанская Нина Германовна

К.ф.н., кафедра фармакологии ММА им. И.М. Сеченова

Термин атеросклероз ( А) происходит от греческих слов athere – кашица, skleros – твердый. Атеросклероз - хроническое заболевание, характеризующееся жировой инфильтрацией в интиме (внутренней оболочке артерий) и сопровождающееся изменениями в медии (среднем слое сосудистой стенки). При этом происходит утолщение артериальной стенки: за счет гиперплазии гладкомышечных клеток (увеличении их числа), возникновения фиброзных бляшек, образования пристеночного тромба и прилипания тромбоцитов, а также уменьшается эластичность артериальной стенке и возникает в данном участке артерий турбулентный кровоток. Атероматозные бляшки, выступающие в просвет сосудов, на 25 % состоят из холестерина и имеют липидную основу. Поражение сосудов, с учетом их влияния на мозг, сердце, почки и другие жизненно важные органы, остается ведущей причиной заболеваемости и смертности во многих индустриально развитых странах. Основными факторами риска вызывающие возникновение атеросклероза считают: 1.артериальную гипертензию; 2.нарушенный уровень липидов в сыворотке крови, как правило, это повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); 3.сахарный диабет; 4.отягощенная наследственность, генетически обусловленная, например, дефицитом необходимых ферментов – липопротеинлипазы (ЛПЛ), лецитинхолестерин -ацилтрансферазы и др нарушений; 5.возраст, пол (предрасположенность мужского пола), образ жизни и вредные привычки: курение; употребление алкоголя; прием жирной пищи, богатой холестерином; ожирение (за счет гиподинамии и избыточного питания).