Ожирение: лечение медикаментами и хирургией

Ожирение: лечение медикаментами и хирургией

Ожирение является серьезным медицинским состоянием, которое может привести к множеству осложнений, таких как диабет, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и другие. Если ожирение не лечится, оно может привести к серьезным последствиям для здоровья. В этой статье мы рассмотрим два основных метода лечения ожирения: медикаментозное лечение и хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение ожирения

Медикаментозное лечение ожирения включает в себя применение лекарств, которые помогают похудеть. Однако, лекарства не являются единственным решением проблемы ожирения, и их применение должно сочетаться с изменением образа жизни, таким как диета и регулярные физические нагрузки.

Существует несколько типов лекарств, которые могут быть использованы для лечения ожирения. Одним из самых популярных типов лекарств являются анорексигены, которые уменьшают аппетит и помогают контролировать потребление калорий. Другие типы лекарств, такие как ингибиторы липопротеинами высокой плотности (ЛПВП), могут уменьшать усвоение жиров и ускорять их выведение из организма.

Хирургическое лечение ожирения

Хирургическое лечение ожирения является более инвазивным методом лечения, который может быть использован в случае, когда другие методы лечения не приносят результатов. Хирургическое лечение ожирения включает в себя различные операции, такие как гастробилиарная складка, гастробилиарная помпа и другие.

Операции, связанные с хирургическим лечением ожирения, могут быть разделены на две основные категории: ограничительные и смешанные операции. Ограничительные операции уменьшают объем желудка, что делает его более сложным потреблять большое количество еды. Смешанные операции, такие как гастробилиарная складка, уменьшают объем желудка и изменяют пути переваривания пищи.

Список преимуществ и недостатков хирургического лечения ожирения

Преимущества:

• Эффективное снижение веса;
• Улучшение состояния здоровья;
• Уменьшение риска осложнений, связанных с ожирением.

Недостатки:

• Инвазивность операции;
• Риск осложнений;
• Необходимость изменения образа жизни после операции.

Список преимуществ и недостатков медикаментозного лечения ожирения

Преимущества:

• Неинвазивность;
• Необходимость изменения образа жизни;
• Доступность.

Недостатки:

• Неэффективность для некоторых людей;
• Необходимость регулярного применения лекарств;
• Возможные побочные эффекты.

Выбор метода лечения ожирения должен быть индивидуальным и зависеть от состояния здоровья пациента, его возраста, веса и других факторов. В любом случае, лечение ожирения должно включать изменение образа жизни, такое как диета и регулярные физические нагрузки.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое медикаментозное лечение ожирения

Лекарственные препараты для лечения ожирения назначаются при условии, если индекс массы тела (ИМТ) пациента больше 30 кг/м2 или больше 27 кг/м2 при наличии факторов риска и сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, сердечной недостаточности).

Для консервативного лечения ожирения используются следующие препараты:

• Средства от ожирения периферического действия. Они препятствуют расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Минусом является побочные эффекты в виде маслянистых выделений из прямой кишки, метеоризма, частых позывов к дефекации, а также повышенный риск образования камней в желчном пузыре.
• Средства от ожирения центрального действия, или, как говорят в народе, «подавители аппетита». Они ускоряют чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи. Его использование требует обязательного врачебного наблюдения, контроля артериального давления и пульса. В связи с развитием сердечно-сосудистых рисков (инфаркт, инсульт) средство запрещено во многих странах мира.
• Аналоги человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Эта группа относится к физиологическим регуляторам аппетита. Они усиливают чувство насыщения и одновременно ослабляют чувство голода, что позволяет снижать количество потребляемой пищи. Одним из минусов данных препаратов является довольно высокая стоимость.

Какие препараты используются для медикаментозного лечения ожирения

Мы используем три методики.

Установка внутрижелудочного баллона

Эта вспомогательная методика используется как часть комплексного лечения ожирения. В желудок устанавливается баллон объемом до 650 мл, который вызывает чувство сытости. По сути это не операция, а эндоскопическая процедура, которую в ЕМС проводят опытные врачи-эндоскописты. Баллон наполнен физиологическим раствором, окрашенным в синий цвет. Окрашивание помогает вовремя диагностировать прорыв баллона. Дело в том, что пациенты с большим весом могут его раздавить, когда ложатся на живот. Если моча окрасилась в синий цвет, значит, баллон поврежден. В этом случае нужно срочно обратиться к врачу, чтобы исключить кишечную непроходимость. Срок службы баллона – 6 месяцев, после чего его необходимо удалить во время проведения эндоскопии.

Баллон – это временная мера. Пока он находится в желудке, человек худеет и чувствует себя комфортно, как только баллон удаляется, чувство голода возвращается, и пациент снова набирает вес. Мы используем баллоны только в качестве предоперационной подготовки у «супертяжеловесов» – пациентов с индексом массы тела 60 кг/м²и более. Они устанавливаются, чтобы пациент немного сбросил вес и легче перенес основную бариатрическую операцию.

Лапароскопическая продольная резекция желудка

На данный момент самый популярный хирургический метод снижения веса. Кроме того, он является и самым физиологичным. Лапароскопическая продольная резекция желудка рекомендуется пациентам со II-III степенью ожирения (ИМТ 35 кг/м²и выше). В ходе операции хирург уменьшает объем желудка в 5-6 раз и удаляет зону, отвечающую за выработку «гормона голода» – грелина. Физиологичность операции заключается в том, что сохраняется антирефлюксный механизм эзофагокардиального перехода, т.е. перехода пищевода в желудок, а также сохраняется привратниковый механизм, который регулирует поступление пищевых продуктов из желудка в двенадцатиперстную кишку. За счет этого после операции не возникают «синдромы оперированного желудка»: демпинг-синдром и рефлюкс-гастрит, которые резко снижают качество жизни пациента. Мы не вмешиваемся в естественный процесс пищеварения, а только убираем избыток растянутой стенки желудка и зону выработки «гормона голода».

Кроме того, после операции сохраняется дуоденальный пассаж пищи, которая продолжает поступать через двенадцатиперстную кишку, являющуюся мощной рефлексогенной зоной: она регулирует процесс желчеотделения, влияет на работу поджелудочной железы и на моторику тонкой кишки. Лапароскопическая техника обеспечивает минимальное травмирование окружающих тканей, быстрое восстановление и хороший косметический эффект.

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ)

Для лечения «супертяжеловесов» (ИМТ больше 60 кг/м²) мы используем более сложную операцию - билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), в результате которой уменьшается не только объем желудка и удаляется «зона голода», но и развивается синдром мальабсорбции, т.е. уменьшается способность тонкой кишки к всасыванию. В результате пища и пищеварительные соки движутся по желудочно-кишечному тракту отдельно и встречаются в тонкой кишке примерно за 75 см до ее перехода в толстую кишку. Таким образом, только эта зона тонкой кишки участвует во всасывании питательных веществ. БПШ значительно меняет физиологию пищеварения, однако при этом позволяет снизить вес именно у «супертяжеловесов», которые после операции избавляются от большинства угрожающих жизни состояний, сопутствующих ожирению III-IV степени.

В ряде случаев, мы проводим этапное лечение «супертяжеловесов»: первым этапом выполняем лапароскопическую продольную резекцию желудка, а через год-полтора, после значительного снижения пациентом веса – шунтирующую операцию в более безопасных условиях.

Какие виды хирургического лечения ожирения существуют

Хирургическое лечение ожирения  проводится как при алиментарной, так и при эндокринной форме заболевания. В первом случае причиной набора веса становится переедание, во втором — дисфункция гормональной системы, которая приводит к нарушению обменных процессов.

Ключевым критерием при оценке показаний к бариатрической операции является индекс массы тела. Пациентам с ИМТ выше 35 показано лечение ожирения хирургическим путем. Если у пациента есть хронические заболевания или предрасположенность к их развитию, оперативное вмешательство проводится при меньших значениях ИМТ.

Прямым показанием к проведению  операции при ожирении  является:

• Развитие у пациента метаболического синдрома — нарушения метаболизма, при котором страдает углеводный и жировой обмен, снижается чувствительность клеточных рецепторов к гормону поджелудочной железы инсулину. Данное состояние рассматривается как предвестник диабета 2 типа.
• Развитие у пациента  сахарного диабета  2 типа.
• Повышение системного кровяного давления.
• Атеросклероз коронарных сосудов сердца с признаками ишемии миокарда.
• Наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистой и эндокринной патологии.
• Низкая эффективность консервативных методов лечения ожирения (диета, медикаментозная коррекция обменных нарушений, физические нагрузки).

Хирургическое лечение ожирения  также рекомендовано пациентам с заболеваниями позвоночника и суставов (остеохондроз, гонартроз, коксартроз), поскольку лишний вес играет важную роль в развитии дегенеративных процессов. Варикозное расширение вен, жировая дистрофия печени, одышка, бронхиальная астма, бесплодие — другие ассоциированные с проблемой лишнего веса болезни, которые выступают в роли показания к проведению бариатрической операции.

Какие преимущества имеет медикаментозное лечение ожирения

Ожирение является одним из существенных факторов, которые способствуют развитию метаболического синдрома . Его признаки:

• висцеральное ожирение;
• нарушения углеводного и липидного обмена;
• артериальная гипертензия.

Метаболический синдром часто сопровождается:

• сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• сахарным диабетом;
• неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП);
• желчнокаменной болезнью;
• синдромом поликистозных яичников;
• синдромом обструктивного апноэ сна;
• заболеваниями суставов (остеоартроз, подагра);
• повышением риска развития онкологических заболеваний (например, исследования выявили связь метаболического синдрома и инсулинорезистентности с раком предстательной железы).

Неалкогольная Жировая Болезнь Печени (НЖБП) — одно из наиболее распространенных заболеваний печени, тесно ассоциированное с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом.Именно у лиц с метаболическим синдромом отмечается максимальный риск развития НЖБП. По данным различных исследований, частота НЖБП у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением составляет от 70 до 100%. Инсулинорезистентность приводит к тому, что в печени накапливаются триглицериды и формируется жировой гепатоз, который (при отсутствии лечения) постепенно прогрессирует в фиброз, а затем и в цирроз печени.На стадии стеатоза заболевание протекает бессимптомно, на стадии стеатогепатита наблюдается повышение печеночных ферментов. Стеатоз и фиброз являются обратимыми стадиями заболевания печени, поэтому крайне важно выявлять заболевание на ранней стадии, с целью предотвращения развития необратимого состояния — цирроза печени.

Осложнения ожирения

У пациентов с ожирением нередко наблюдается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — заболевание, при котором происходит частичное или полное спадение дыхательных путей во сне. Характеризуется громким храпом во сне, эпизодами остановки дыхания во сне, выраженной дневной сонливостью. Данное состояние нарушает процесс сна, приводит к появлению усталости, выраженной дневной сонливости, проблемам с памятью, снижению работоспособности (засыпание на рабочем месте), повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, а также ввиду низкого насыщения крови кислородом замедляет обмен веществ и мешает снизить вес пациенту с ожирением. Скрининговый метод диагностики СОАС — ночная пульсоксиметрия (неинвазивный метод измерения % насыщения крови кислородом). При наличии значительного снижения сатурации крови кислородом по данным пульсоксиметрии показано проведение полисомнографии.С помощью этого метода осуществляется непрерывная регистрация различных физиологических сигналов тела человека: электрическая активность мозга, деятельность сердца, характер дыхания (наличие или отсутствие эпизодов остановки дыхания), степень насыщения крови кислородом.

Какие преимущества имеет хирургическое лечение ожирения

Каков риск проведения самой операции, если принять во внимание наличие сопутствующих заболеваний?

Риск любой операции у больных тяжелыми формами ожирения существует, и он тем выше, чем больше исходная масса тела и чем тяжелее сопутствующие ожирению заболевания. В то же время, определяя показания к операции, мы исходим из риска для здоровья и жизни пациента без такой операции. Подход к оценке степени риска для каждого пациента строго индивидуален. Особенно тяжелым больным перед операцией может быть рекомендовано предварительное лечение, направленное на снижение массы тела.

Существует ли опасность истощения вследствие чрезмерной потери массы тела?

После любой операции масса тела, как правило, стабилизируется на цифрах, несколько превышающих идеальные показатели для данного больного. При соблюдении необходимых рекомендаций и достаточной физической активности пациента за полтора-два года масса тела может вплотную приблизиться к идеальным характеристикам. Если темп снижения массы тела превышает средние показатели, необходима консультация специалиста. Появление рвоты после каждого приема пищи и жидкости должно служить основанием для немедленного обращения на консультацию, т.к. кроме истощения, в этом случае существует опасность возникновения нежелательных метаболических нарушений. К счастью, в нашей практике случаев чрезмерного истощения оперированных больных не наблюдалось.

Каковы последствия таких операций с косметической точки зрения?

Существенная потеря массы тела в результате операции может привести к образованию кожно-жировых складок на передней брюшной стенке, ягодицах, плечах, бедрах. У некоторых пациентов такие складки, особенно на передней брюшной стенке, достигают значительных размеров, что создает неудобства в повседневной жизни, вызывает боли в спине . Эти последствия относительно легко устранимы хирургическим путем после завершения потери массы тела. Если пациент намерен добиваться более полного косметического эффекта, кожно-пластические операции могут производиться в несколько этапов, включая проведение липосакции.

Как Вы относитесь к липосакции у больных ожирением?

Липосакция применяется в косметологии для коррекции фигуры, но не для лечения ожирения. У больных морбидным ожирением проведение липосакции как самостоятельного метода лечения не оправдано, поскольку она не приводит к существенному снижению массы тела и не влияет на течение других заболеваний. Вместе с тем, липосакция может быть применена в отдаленные сроки после гастропластики для улучшения косметических результатов операции.

Какие риски и осложнения могут возникнуть при медикаментозном лечении ожирения

Применение лекарственных средств для коррекции веса показано при неэффективности немедикаментозных методов (снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения) следующим категориям пациентов :

лицам с ИМТ ≥30 без сопутствующих факторов риска ожирения;

пациентам с ИМТ ≥27 и сопутствующими факторами риска ожирения (артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом (СД) типа 2, СОАС и т.д.).

Основные принципы фармакотерапии ожирения :

препараты должны быть дополнением к изменению образа жизни;

не существует идеального препарата, подходящего всем пациентам;

эффективными средствами для уменьшения массы тела считаются те, с помощью которых можно добиться снижения исходного веса не менее чем на 5% в год;

медикаментозное лечение ожирения проводится в течение длительного времени;

если пациент не снижает вес как минимум на 5% через 12 недель лечения, препарат должен быть либо отменен, либо изменена доза или режим приема;

не рекомендуется использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметологических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения.

В настоящее время для медикаментозного лечения ожирения в РФ согласно инструкциям по применению разрешены орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз), сибутрамин (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью), сибутранмин+целлюлоза (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью в сочетании с микрокристаллической целлюлозой, которая обеспечивает энтеросорбирующее и дезинтоксикационное действие), лираглутид (агонист ГПП-1) .

Производное лейцина, ингибирует желудочно-кишечные липазы, что на 30% уменьшает всасывание триглицеридов в кишечнике. Может применяться в течение длительного времени. Эффективность сохраняется на всем протяжении приема препарата. Степень безопасности сравнима с плацебо. Не имеет неблагоприятных сердечнососудистых эффектов.

Препарат в дозе 60 мг 3 раза в сутки относится к безрецептурным препаратам, а в дозе 120 мг 3 раза в сутки — к препаратам, отпускаемым по рецепту.

При приеме орлистата в дозе 120 мг 3 раза в сутки процент пациентов, которые достигли клинически значимой (≥5%) потери веса за 1 год, варьируется от 35 до 73%. По данным мета анализа средняя потеря веса при приеме орлистата составляет 2,9 кг .

Прием орлистата в дозе 120 мг 3 раза в сутки снижает риск развития ССО и сопровождается улучшением показателей ОХ и ЛПНП, глюкозы, АД . Данные исследования XENDOS (3305 пациентов, терапия орлистатом в течение 4 лет в дозе 120 мг 3 р/сутки) выявили потерю массы тела в течение 4 лет на 2,7 кг (≈2,4% от начальной массы тела) больше, чем в группе плацебо, и значительное снижение риска развития СД 2-го типа с 9,0% в группе плацебо до 6,2% . Прием орлистата в дозе 60 мг 3 раза в сутки приводит к потере массы тела на 2,5 кг больше по сравнению с плацебо в течение 12 месяцев .

Побочные эффекты: размягчение стула, жировые выделения из ануса, диарея, снижение всасывания жирорастворимых витаминов, синдром мальабсорбции. Эти неблагоприятные последствия могут снизить комплаентность пациентов или привести к прекращению приема препарата. Побочные явления могут быть уменьшены путем совместного применения волоконно-содержащих БАД .