Глюкофаж: настоящее и будущее лечения сахарного диабета

Глюкофаж: настоящее и будущее лечения сахарного диабета

К.м.н. И.В. Кононенко, профессор О.М. Смирнова
ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Сахарный диабет 2 типа – хроническое заболевание обмена веществ, характеризующееся стойкой гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции и действия инсулина. Это тяжелое, хроническое и постоянно прогрессирующее заболевание. Неблагоприятный прогноз у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) определяется развитием макро– и микрососудистых осложнений. Причиной макрососудистых осложнений является атеросклеротическое поражение основных артериальных бассейнов, приводящее к развитию ишемической болезни сердца и ее осложнений, цереброваскулярной болезни и облитерирующего поражения артерий нижних конечностей. В основе микрососудистых осложнений лежит специфическое для СД поражение микроциркуляторного русла, связанное с утолщением базальных мембран капилляров. Клинические проявления микроангиопатии – диабетическая нефропатия и ретинопатия. СД – самая частая причина слепоты у взрослых. Целью лечения сахарного диабета является нормализация уровня гликемии и снижение риска развития макро– и микрососудистых осложнений. Важнейшие факторы риска, оказывающие влияние на развитие сердеч но–сосудистых осложнений у больных СД 2 типа – состояние углеводного обмена, уровень артериального давления и липидный спектр плазмы крови. В таблице 1 представлены целевые значения основных показателей, достижение которых обеспечивает эффективность лечения больных СД 2 типа.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое Глюкофаж и как он влияет на уровень глюкозы в крови

Из всех представленных препаратов, пролонгированным действием обладает только «Глюкофаж Лонг». Его применение назначается с условием особенности показателей сахара в крови пациента.

Остальные препараты имеют одинаковый механизм действия, показания к применению, противопоказания и побочные действия. Поэтому выбирать из этой категории препаратов приходится только по цене.

Рассмотрев лекарственное средство «Глюкофаж», мы узнали, что оно назначается для медикаментозного лечения сахарного диабета. В основном это лечение СД 2 типа с преобладанием ожирения и сниженной активности.

Препарат «Глюкофаж Лонг» принимается перед сном, что позволяет контролировать уровень сахара в крови натощак. В этом случае, лекарство будет работать на протяжении всей ночи.

Лекарственное средство «Глюкофаж» не подходит для этих целей, так как его действие закончится раньше, чем наступит утро. Поэтому «Глюкофаж Лонг» назначают тем людям, у которых наблюдается резкий скачок сахара в крови именно в утренние часы.

Самые частые проявления побочных эффектов, при применении этих препаратов, это нарушение работы ЖКТ. Такое явление проходит самостоятельно, при продолжении приема средств. С осторожностью и в небольших количествах препараты совмещают с приемом алкоголя. Но при неконтролируемом приеме алкоголя, наступает смертельное состояние.

Назначение препарата, замена, отмена или появление каких либо новых состояний обсуждается с лечащим врачом.

Какие преимущества Глюкофажа перед другими средствами для контроля сахара

S.V. Podachina
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

According to treatment algorithms, metformin is a therapy of choice for new onset type 2 diabetes mellitus. Apartfrom its hypoglycemic activity, metformin positively effects endothelial function, produces hepatoprotection in patients with non-alcoholic fatty liver disease and reduces the risk of oncologic diseases. Distinct mechanism ofaction of metformin involves modifying insulin resistance in hepatic cells.
Key words: diabetes mellitus, insulin resistance, Glucophage

Сахарный диабет (СД) является важной медико-социальной проблемой во всем мире в связи с неуклонным ростом заболеваемости, высокой частотой и тяжестью осложнений, трудностями терапии. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2035 г. число больных СД превысит 600 млн.

Современные представления о патогенезе СД 2 типа подтверждают, что СД - это гетерогенное заболевание. Классическим примером патогенетического механизма СД 2 типа является инсулинорезистентность (ИР). Причины ИР разнообразны и до конца не понятны . Однако установлено, что данный феномен связан с нарушением способности инсулина стимулировать захват глюкозы клетками-мишенями и снижать уровень глюкозы в крови. Ответное повышение секреции инсулина поджелудочной железой и гиперинсулинемия являются компенсаторными реакциями организма. При развитии ИР клетки тканей-мишеней перестают адекватно реагировать на инсулин, в результате развивается СД 2 типа или метаболический синдром. Последний объединяет абдоминальное ожирение, дислипидемию, артериальную гипертензию, гиперурикемию, нарушения углеводного обмена и др.

Мишенями инсулина являются печень, мышцы и жировые клетки. Необходимо отметить, что изначально ИР развивается именно в печени. В печени инсулин повышает утилизацию глюкозы и превращение ее в гликоген и липиды. Печень не запасает жир, а активно транспортирует его с помощью липопротеидных молекул в другие органы и ткани . Мышечные клетки запасают глюкозу в виде гликогена. В адипоцитах через гликолитические пути окисления глюкоза превращается в жир и депонируется. Жировая ткань дольше других сохраняет чувствительность к инсулину .

В печени инсулин блокирует активность ферментов, участвующих в расщеплении гликогена, активирует ферменты гликолиза и утилизации глюкозы и инактивирует ферменты глюконеогенеза, тормозя синтез глюкозы . Инсулин повышает активность фермента синтеза жирных кислот - ацетил-КоА-карбоксилазы, стимулируя образование малонил-КоА, жирных кислот; блокирует активность липопротеиновой липазы, расщепляющей триглицериды. Таким образом, инсулин является анаболическим гормоном, способствующим синтезу и накоплению в тканях глюкозы и жира.

Среди факторов, участвующих в развитии ИР, особое значение придается неправильному образу жизни (низкая физическая активность и высококалорийное питание, приводящие к ожирению), гиперлипидемии, стрессу и воспалению . Под их влиянием нарушается связь инсулина и инсулинового рецептора, как следствие, нарушается фосфорилирование субстрата инсулинового рецептора. В клетках непрерывно происходят процессы анаболизма и катаболизма энергетического субстрата. Высококалорийное питание приводит к повышению содержания аденозинтрифосфата (АТФ) и снижению содержания аденозинмонофосфорной кислоты (АМФ) в клетке. В результате падает активность АМФ-зависимой протеинкиназы -фермента, который играет роль метаболического сенсора и поддерживает энергетический гомеостаз . При физических нагрузках активно расходуется АТФ, в клетке повышается уровень АМФ. В результате ускоряется утилизация энергетического субстрата, активизируются процессы анаболизма. Еще один фактор, влияющий на чувствительность тканей к инсулину, - гиперлипидемия. При гиперлипидемии жир откладывается в клетках печени, мышц, сосудов, внутренних органов. Такой жир называют эктопическим. Наличие его в указанных клетках неестественно . Установлено, что степень выраженности ИР коррелирует со степенью органного ожирения . Внутриклеточные липиды нарушают передачу сигнала от рецептора инсулина и снижают инсулинозависимый захват глюкозы клетками печени, скелетных мышц, вызывая ИР . ИР клеток печени, возможно, связана с активацией изоформ протеинкиназы С (ПКС) липидами . Это приводит к нарушению передачи сигнала от рецептора к внутриклеточным ферментам. Накопление липидов в клетках печени коррелирует с активностью ПКС и со степенью ИР . В мышечных клетках отмечается повышение уровня диацилглицерина, ухудшение передачи сигнала с инсулинового рецептора в клетку, снижение захвата глюкозы . Инфильтрация мышечных клеток липидами является условием развития ИР . Механизм формирования ИР в адипоцитах изучен не до конца. Возможно, она развивается в результате гиперинсулинемии по принципу снижения чувствительности тканей к гормону при его высоком уровне.

Как Глюкофаж используется в настоящее время в лечении диабета

Новое средство, понижающее уровень глюкозы в крови, создали сотрудники Всероссийского научно-исследовательского института лекарственных и ароматических растений. Разработка ученых отличается широким спектром биологической активности и малой токсичностью. В основе лекарства — корни и корневища девясила высокого, трава пустырника, листья брусники и плоды шиповника. Оно запатентовано и может быть использовано для лечения сахарного диабета второго типа и коррекции состояний, вызванных осложнениями этого заболевания.

«Преимуществом разработанного средства для пациентов, имеющих диабет второго типа, можно назвать взаимное усиление полезных фармакологических свойств каждого входящего компонента. Средства растительного происхождения в целом являются одними из наиболее перспективных при лечении заболеваний эндокринной системы. Такие средства представлены преимущественно сборами и препаратами на основе растительных экстрактов. Они проявляют широкий спектр биологической активности и являются безопасными. Их можно применять длительное время без возникновения привыкания и побочных реакций», — сообщила главный научный сотрудник экспериментально-технологического отдела, доктор фармацевтических наук Марина Джавахян.

В настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости сахарным диабетом второго типа, часто называемым «болезнью цивилизации». Это заболевание характеризуется нарушением усвоения глюкозы, вызванным нечувствительностью клеток и тканей организма к инсулину. Снижение чувствительности инсулинозависимых клеток к действию инсулина с последующим нарушением метаболизма глюкозы и поступления ее в клетки может приводить к целому ряду патологических процессов, таких как ожирение, повышение уровня триглицеридов, приводящее к ожирению, артериальной гипертонии, росту уровня тромбических факторов, что существенно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Программа лечения пациентов с сахарным диабетом второго типа должна обеспечивать комплексное воздействие на организм и включать прием препаратов, не только оказывающих сахароснижающее действие, но и нормализующих обмен веществ и препятствующих возникновению сосудистых осложнений.

Работа проводилась при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ. Уникальность нового средства подтверждает полученный патент .

Какие побочные эффекты могут возникать при использовании Глюкофажа

Диабет первого типа — это аутоиммунное расстройство, при котором иммунная система атакует β-клетки поджелудочной железы, вызывая полное отсутствие инсулина. Основой его профилактики является инсулинозамещение на протяжении всей жизни.

Инсулины короткого действия

Инсулины короткого действия, такие, как: Хумалог, Новорапид и Апидра, быстро начинают действовать и имеют короткий период активности. Они вводятся перед приемом пищи для контроля уровня сахара после него.

Преимущества:

• Быстрое действие (10-20 минут).
• Пик активности через 1-2 часа.
• Действие длится 3-4 часа.
• Удобство использования.
• Меньший риск гипогликемии.

Недостатки:

• Нужно вводить перед каждым приемом пищи.
• Риск гипогликемии при неправильном использовании.
• Высокая стоимость.

Инсулины длительного действия

Инсулины длительного действия, такие, как: Лантус, Левемир и Тресиба, обеспечивают стабильный уровень сахара в крови в течение суток.

Преимущества:

• Прием один раз в сутки.
• Стабильное действие.
• Меньший риск ночной гипогликемии.
• Удобство использования.

Недостатки:

• Ежедневные инъекции.
• Риск гипогликемии при неправильном использовании.
• Высокая стоимость.

Помповая инсулинотерапия

Инсулиновая помпа постоянно подает инсулин через катетер, имитируя естественную работу поджелудочной железы.

Преимущества:

• Имитация естественной секреции.
• Гибкая настройка.
• Точное дозирование.
• Снижение риска гипогликемии.
• Улучшение качества жизни.

Недостатки инсулиновых помп:

• Значительные затраты на комплектующие (катетеры, контейнеры для инсулина).
• Необходимость в постоянном ношении аппарата.
• Возможность сбоев в работе и случайного отключения катетера.
• Вероятность заражения в области введения катетера.

Какие инновации ожидаются в разработке Глюкофажа в ближайшие годы

1. Состав
2. Описание
3. Фармакотерапевтическая группа
4. Фармакотерапевтические свойства
5. Показания к применению
6. Противопоказания
7. Применение во время беременности и в период грудного вскармливания
8. Способ применения и дозы
9. Побочное действие
10. Передозировка
11. Взаимодействие с другими лекарственными средствами
12. Особые указания
13. Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
14. Форма выпуска
15. Условия хранения
16. Срок годности
17. Условия отпуска из аптек

Состав

Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:
Ядро: Активный ингредиент: метформина гидрохлорид – 500/850/1000 мг;
Вспомогательные ингредиенты: повидон К30 20/34/40 мг, магния стеарат 5,0/8,5/10,0 мг.
Пленочная оболочка: Дозировка 500 мг и 850 мг: гипромеллоза К100М 4,0/6,8 мг.
Дозировка 1000 мг: опадрай чистый 21 мг (гипромеллоза К100М 90,90 %, макрогол 400 4,550 %, макрогол 8000 4,550 %).

Описание

Дозировка 500 мг, 850 мг:
Белые, круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
На поперечном разрезе – однородная белая масса.
Дозировка 1000 мг:
Белые, овальные, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с риской с обеих сторон и гравировкой «1000» с одной стороны.
На поперечном разрезе – однородная белая масса.

Фармакотерапевтическая группа

Средства для лечения сахарного диабета. Средства для снижения уровня глюкозы в крови, кроме инсулина.
ATX: А10ВА02

Фармакотерапевтические свойства

Фармакодинамика
Глюкофаж® снижает гипергликемию, не приводя к развитию гипогликемии. В отличие от производных сульфонилмочевины, не стимулирует секрецию инсулина и не оказывает гипогликемического эффекта у здоровых лиц. Повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками. Снижает выработку глюкозы печенью за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза. Задерживает всасывание глюкозы в кишечнике. Метформин стимулирует синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтазу. Увеличивает транспортную емкость всех типов мембранных переносчиков глюкозы.
Кроме того, оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов: снижает содержание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.
На фоне приема метформина масса тела пациента либо остается стабильной, либо умеренно снижается.
Фармакокинетика
После приема внутрь метформин абсорбируется из желудочно-кишечного тракта достаточно быстро. Абсолютная биодоступность составляет 50-60%. Максимальная концентрация (С_max) (примерно 5 мкг/мл) в плазме достигается через 2,5 ч. При одновременном приеме пищи абсорбция метформина снижается и задерживается.
Метформин быстро распределяется в ткани, практически не связывается с белками плазмы. Подвергается метаболизму в очень слабой степени и выводится почками. Клиренс метформина у здоровых пациентов составляет 400 мл/мин (в 4 раза больше, чем клиренс креатинина), что свидетельствует о наличии активной канальциевой секреции. Период полувыведения составляет приблизительно 6,5 часов. При почечной недостаточности он возрастает, появляется риск кумуляции препарата.

Может ли Глюкофаж заменить инсулин в лечении диабета 1 типа

О.Ю.Сухарева, М.В.ШестаковаФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Реалиями ежедневной клинической практики врача-эндокринолога являются постоянное увеличение числа новых случаев сахарного диабета типа 2 (СД 2), существенное омоложение заболевания, наличие в большинстве случаев проблемы избыточной массы тела, а также других соматических отягощений (наиболее часто – сердечно-сосудистой патологии). Выбор оптимального препарата у полиморбидного пациента зачастую оказывается совсем не прост, так как помимо ожидаемого сахароснижающего эффекта требуется учесть индивидуальные особенности пациента, его сопутствующие заболевания, а также принять во внимание имеющиеся показания и противопоказания к применению различных сахароснижающих средств. Более того, принятие решения об оптимальном варианте лечения усложняется возможностью выбора из нескольких классов сахароснижающих препаратов с различными механизмами действия (а с учетом наличия нескольких препаратов в отдельных группах и возможных сочетаний количество вариантов стремительно умножается).

На сегодняшний день для лечения СД 2 в Российской Федерации применяются:

• бигуаниды (метформин);
• препараты сульфонилмочевины (СМ) и глиниды;
• ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4);
• агонисты/аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1);
• тиазолидиндионы (ТЗД), в РФ и Европе – только пиоглитазон;
• ингибиторы α-глюкозидаз (акарбоза);
• инсулин и его аналоги (в том числе в виде готовых смесей).

Оптимизировать выбор врача и способствовать избранию наиболее оправданной лечебной тактики призваны международные консенсусы, рекомендации и алгоритмы . Однако получение новой информации (иногда меняющей представления о целях лечения), внедрение новых групп лекарственных препаратов, появление серьезных ограничений в отношении ранее использовавшихся средств периодически диктует необходимость обновления имеющихся рекомендаций.

В 2011 г. Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) провела большую работу, итогом которой стал собственный рекомендательный документ – Консенсус по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 .

Основой Консенсуса РАЭ стали следующие положения:

• приоритет индивидуального подхода к каждому пациенту (определение индивидуальных целей лечения с учетом возраста, наличия осложнений, риска гипогликемий);
• стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня метаболического контроля;
• эффективность и безопасность в качестве определяющих факторов при выборе сахароснижающей терапии.

Резюмируя содержание консенсуса РАЭ, необходимо выделить следующие позиции:

1. Определение индивидуального целевого значения контроля гликемии по уровню гликированного гемоглобина НbА1с. Выбор зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий (табл. 1).
2. Стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c.
   • При исходном HbA1c 6,5–7,5% достижение индивидуальных целевых значений гликемии возможно при использовании монотерапии. Если при монотерапии достичь поставленных целей не удается, то далее применяется комбинированное лечение (2 или 3 препарата). Препараты 1-го ряда: средства с минимальным риском гипогликемий и отсутствием негативного влияния на массу тела. Метформин; ингибиторы ДПП4; агонисты рецепторов ГПП-1.
   • При исходном HbA1c 7,6-9,0% следует сразу начинать с комбинированной терапии (2 препарата). При неэффективности возможно сочетание 3 препаратов или начало инсулинотерапии.
   • При исходном HbA1c более 9,0% при выраженной клинической симптоматике следует назначить инсулинотерапию (возможно в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами). При отсутствии симптомов декомпенсации в дебюте возможно назначение комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, при этом основой такой комбинации должны стать препараты СМ.
     • При назначении комбинации 2 или 3 препаратов (в том числе инсулина) необходимо помнить о нерациональных сочетаниях, т.е. которые противопоказаны или не приносят дополнительного эффекта (табл. 2).
     • В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии противопоказаний.
3. Изменение (интенсификация) ранее назначенной терапии: мониторинг эффективности лечения по уровню НbА1с рекомендуется осуществлять каждые 3 мес; интенсификация лечения при недостижении индивидуальных целей НbА1с должна быть выполнена не позднее чем через 6 мес; безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения.